GYNECOLOGIQUE & SENOLOGIQUE

COELIOSCOPIE GYNÉCOLOGIQUE

QU’EST-CE QUE LA CŒLIOSCOPIE ?

la coelioscopie, encore appelée laparoscopie: de quoi s’agit-il? Il s’agit d’une voie d’abord chirurgicale qui permet l’exploration de la cavité abdominale et pelvienne (par l’introduction d’un endoscope avec une caméra, elle permet de regarder dans le ventre) et de réaliser certains gestes chirurgicaux (c’est-à-dire, opérer dans le ventre en dirigeant ses gestes grâce à la caméra endoscopique, donc sans ouvrir la paroi abdominale, on opère au travers de la paroi, sans « ouvrir » d’où le terme de laparoscopie). Une petite incision est réalisée au niveau de l’ombilic (donc à proximité du nombril) par où est introduite une caméra (fibre optique ou endoscope relié à une caméra qui permet de regarder dans le ventre). La cavité abdomino-pelvienne est alors « gonflée » par du gaz (CO2), ce qui va permettre de mieux visualiser les organes. En cas de cœlioscopie opératoire (c’est-à-dire, lorsqu’un geste chirurgical est réalisé), deux (à trois) autres incisions sont réalisées (cf schéma) au dessus du pubis pour introduire les instruments nécessaires au geste chirurgical. Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, et sa durée va dépendre du geste pratiqué. Le but ici, est de reproduire une intervention que l’on faisait avant en ouvrant la paroi, tout en gardant la meme précision et efficacité, mais avec des conséquences en terme de douleurs (post-opératoires) et de mobilité beaucoup plus légères.

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HYSTÉROSCOPIE

L’HYSTÉROSCOPIE

diagnostique est une procédure permettant de visualiser l’intérieur de la cavité utérine avec une caméra introduite à travers le col utérin à l’aide d’une petite canule. Il est également possible de traiter certaines pathologies développées au sein de la cavité utérine, on parle alors d’hystéroscopie opératoire. Cette intervention est indiquée dans les cas suivants :
• Pathologies de la cavité utérine suspectées à l’échographie : polypes, fibromes, muqueuse épaissie après la ménopause, cancer de l’endomètre, synéchies (adhérences), cloisons utérines.
• Anomalies du cycle menstruel : ménorragies (règles trop abondantes) ou métrorragies (saignements en dehors des règles).
• Saignements après la ménopause (symptôme qui doit toujours amener à consulter).
• Infertilité.
• Fausses couches à répétition.
• Contraception définitive par obturation des trompes.
• Ablation d’un stérilet dont les fils sont ascensionnés et ne pouvant donc pas être retiré par un simple examen au spéculum.
– L’hystéroscopie diagnostique dure quelques minutes et n’est pas douloureuse, les instruments étant de très petite taille (3 à 5 mm). En cas d’infertilité, cet examen permettra de s’assurer de la vacuité de la cavité utérine et de la bonne perméabilité des orifices tubaires (ostiums) qui s’abouchent dans la cavité utérine. La contraception définitive par la pose de petits ressorts dans les trompes est réalisée la plupart du temps sans anesthésie et ne nécessite que quelques heures d’hospitalisation. Du fait du gonflement de la cavité par du liquide, des contractions utérines minimes peuvent être perçues par la patiente mais elles cesseront très rapidement à la fin de la procédure. C’est un examen simple qui peut être réalisé en consultation ou au bloc opératoire. Une anesthésie peut éventuellement être réalisée ; dans ce cas, une hospitalisation ambulatoire (une journée) sera proposée. Un arrêt de travail n’est pas nécessaire.
– L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi-anesthésie). On utilise un hystéroscope de plus gros calibre (8 à 10 mm) dans lequel peuvent être introduits des instruments chirurgicaux. Il est donc nécessaire d’effectuer une dilatation du col de l’utérus à l’aide de bougies avant d’introduire l’hystéroscope. Un traitement par comprimés de prostaglandines placés en intra vaginal peut également être proposé la veille ou le jour de l’examen pour favoriser l’ouverture du col. La cavité utérine est gonflée à l’aide d’un liquide spécial. L’intervention est ensuite réalisée à l’aide de différents instruments : pinces, ciseaux, résecteurs électriques ou anses. Il est donc possible d’effectuer des résections de fibromes ou de polypes, des sections de cloisons utérines et de synéchies, des endométrectomies (ablation de la muqueuse interne de l’utérus) ou une destruction de l’endomètre par un ballonnet. On peut ainsi traiter des fibromes intra-cavitaires (sous-muqueux) qui bombent plus ou moins dans la cavité utérine. Selon leur taille et leur nombre, ils seront retirés après avoir été fragmentés en petits copeaux. Ces fibromes peuvent être responsables de saignements parfois très importants, de fausses couches ou de problèmes d’infertilité. Les polypes (excroissances de muqueuse) peuvent causer des saignements anormaux et eux aussi être source d’infertilité ou fausses couches ; ils peuvent être également retirés lors d’une hystéroscopie opératoire. L’exploration des saignements après la ménopause peut mettre en évidence soit une atrophie (amincissement) de l’endomètre, soit une hypertrophie de l’endomètre (épaississement trop important). Ces derniers peuvent correspondre à une lésion bénigne mais aussi à un cancer de l’utérus ou un état précancéreux. Un prélèvement sera donc systématiquement réalisé pour analyse histologique. Les synéchies et les malformations utérines peuvent être source d’infertilité ou de fausses couches. Pourront être traitées par hystéroscopie opératoire les synéchies et certaines malformations (cloison utérine, fond utérin arqué). Cette intervention dure de 10 à 60 minutes selon la pathologie concernée. Elle nécessite une journée d’hospitalisation et un arrêt de travail n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Des saignements peuvent survenir durant quelques jours. Jusqu’à l’arrêt de ceux-ci, il est conseillé de ne pas utiliser de tampons vaginaux, de ne pas prendre de bain ni avoir de relations sexuelles. Les complications sont rares suite à une hystéroscopie. Il peut s’agir de perforations utérines qui le plus souvent ne posent pas de problèmes si l’on s’en rend compte durant la procédure. Des consignes seront données à la sortie afin de ne pas hésiter à consulter en cas de douleurs abdominales, de fièvre, de saignements importants ou de pertes malodorantes. Schéma de l’hystéroscopie :

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COLPOSCOPIE

LA COLPOSCOPIE | EXPLORATION DU COL UTÉRIN

Exploration du col utérin :
La colposcopie est un examen qui consiste à regarder (« scopie ») à travers le conduit vaginal («vagin = colpos »), ce qui permet une analyse approfondie du col de l’utérus. Grâce à des colorants et une observation soigneuse, à l’aide d’un appareil grossissant appelé colposcope (loupe binoculaire), les lésions précancéreuses pourront être mises en évidence, orientant avec précision les prélèvements biopsiques.
Indications :
Dans la majorité des cas, un examen colposcopique est demandé en raison d’un frottis anormal. Le frottis est un voyant rouge sur le tableau de bord ; la colposcopie permet, à l’aide des biopsies, de faire le diagnostic. Exceptionnellement, on réalise cet examen pour suivre les résultats d’un traitement ou en raison d’une infection. En aucun cas, la colposcopie ne remplace le frottis pour le dépistage du cancer du col utérin. Elle localise simplement la lésion, permettant la biopsie qui, elle, apportera le diagnostic.
Principe :
L’épithélium, c’est-à-dire les couches cellulaires de surface qui recouvrent le col de l’utérus, peut se transformer suite à l’action des virus HPV, et devenir précancéreux. C’est à ce stade qu’il faut porter le diagnostic (ces anomalies étant suspectées grâce au frottis) car un traitement simple pourra les éradiquer sans risque de diffusion.
Néanmoins, les états précancéreux ne se voient pas à l’œil nu, c’est-à-dire au simple examen du col, car l’épithélium, même pathologique, est translucide, laissant voir le chorion rose sous-jacent. Il faut donc des artifices, c’est-à-dire des colorants ou « réactifs » pour opacifier les zones pathologiques, ce qui permet de les repérer et les identifier.
Méthodologie :
2 réactifs sont utilisés pour « révéler » les zones pathologiques :
– L’acide acétique : vinaigre très dilué, il ne provoque aucune brûlure. Il a pour effet de coaguler les protéines, donc d’induire un blanchiment des tissus lorsque la charge protéique est élevée. Les zones précancéreuses très riches en cellules, donc en protéines, vont devenir blanches (on dit qu’elles sont acidophiles – Fig. 1).
– Le lugol est une préparation iodée (il faut que le médecin soit informé en cas d’allergie à l’iode). Ce produit colore en marron foncé (on dit « brun acajou ») les muqueuses normales ; il ne colore pas les zones pathologiques – Fig. 2. Au total, une zone précancéreuse est « acidophile » car elle blanchit à l’acide acétique et « iodo-négative » car non colorée par le lugol.
Il s’agit d’un examen totalement indolore.

Technique : L’examen est réalisé après mise en place d’un spéculum, comme pour tout examen gynécologique, puis le médecin regarde à l’aide du colposcope (Fig. ci-dessous) qui est un microscope comportant plusieurs niveaux de grossissement. En badigeonnant le col avec les 2 réactifs cités ci-dessus, il repère les zones anormales. Une fois bien identifiées et bien délimitées, ces zones seront prélevées par micro-biopsies. En général, 2 à 4 biopsies sont réalisées ; elles sont le plus souvent indolores. L’examinateur fera un schéma détaillé rapportant ses constatations afin de pouvoir suivre l’évolution si des contrôles ultérieurs sont nécessaires. Ce schéma est conservé dans le dossier médical. Des équipements colposcopiques modernes permettent de gérer de façon numérique les données de l’examen. Le schéma manuel peut avantageusement être remplacé par des prises photographiques gérées par des logiciels ; ceux-ci sont destinés à stocker les images du col lors d’une consultation colposcopique, avec tous les renseignements utiles concernant la patiente (résultats du frottis, antécédents de pathologie du col, typage HPV, etc.) et permet la comparaison évolutive lors des examens successifs. Un tel équipement permet un suivi plus rigoureux et plus performant du col de chaque patiente.

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